| Nome | Rafael Souza |
| (16) 99123-4501 | |
| Nascimento | 10/01/1978 |
| rafael@exemplo.com | |
| CPF | 123.456.789-01 |
| Convênio | Unimed |
| Carteirinha | 0012345601 |
| Responsável (se menor) | Rafael Souza |
| Endereço | Rua Tibiriçá, 120 |
| Como conheceu | Indicação |
| Observações da recepção | Prefere ser avisado pelo WhatsApp. |
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